우리나라는 국민의 대부분이 건강보험에 가입되어 있습니다.
그런데 타인의 건강보험 자격을 도용하여 부정 사용한다거나 외국인의 건강보험 무임승차, 하루에 5번씩이나 매일 병원에 가는 무분별한 의료쇼핑족, 심지어는 1년간 360일 이상 병원에 간 사람 등등 정상적이지 않은 의료 행위로 인하여 건강보험료가 줄줄이 새고 있습니다.
건강보험 제도는 우리나라 국민들이 다 같이 납부하고 있고 다시 국민들의 의료 복지 혜택으로 돌려주고 있는 것이기 때문에 이것은 큰 문제가 아닐 수 없습니다.
우리나라의 건강보험 제도는 국민들의 소득에서 일정 비율 납부하고 있는데 외국에서도 부러워할 정도로 잘 되어 있고 받을 수 있는 혜택도 큽니다
내년 건강보험료율은 역대 세 번째, 2017년 이후 7년 만에 동결됐습니다.
그래서 우리나라 국민이라면 꼭 알아야 하는 올해 변경된 건강보험제도와 앞으로 달라지는 건강보험 제도에 대하여 알려 드리겠습니다.
1. 건강보험 급여 기준과 항목
국민들이 꼭 필요한 의료 서비스를 제공받을 수 있도록 급여 기준과 항목을 개선합니다.
최근 MRI나 초음파의 남용으로 보험 혜택을 받는 경우가 많아져 조금만 아파도 엑스레이 촬영을 하거나 단순한 두통과 어지럼증에도 MRI 촬영을 요구하는 사례가 늘었습니다. 이런 불필요한 진료로 인하여 과도하게 비용이 지출되고 있습니다.
MRI의 경우 2005년부터 암 등 중증질환에 대해서만 건강보험이 적용되었던 것이 2017년 8월부터는 건강보험 보장성 강화대책으로 인하여 일반 질환까지 범위가 넓게 적용되었는데요. 가벼운 두통이나 어지럼증에도 MRI촬영이 건강보험이 적용되었고 최대 3회 촬영까지 인정되었습니다.
그러나 오는 10월부터는 단순 두통이나 어지럼증에 대한 뇌.뇌혈관 MRI 검사는 건강보험이 적용되지 않습니다.
기존에 뇌질환이 있거나 신경학적 검사에서 이상 소견이 있는 경우에만 건강보험이 적용되고 횟수도 최대 2회까지로 제한됩니다.
의사의 판단에 의해서 뇌출혈이나 뇌경색 등의 질환에 해당하는 두통과 어지럼증에 대해서만 적용된다고 합니다.
2. 재난적 의료비 지원 확대
갑자기 병이나 사고로 인하여 병원에 가게 되면 경제적으로 큰 부담이 생깁니다.
이럴 때는 재난적 의료비 지원 제도를 이용하게 되는데요.
본인의 소득 수준에 비해 과도한 의료비가 발생할 경우 건강보험에서 지원해 주는 제도입니다.
기존에는 외래 6대 중증질환만 해당되었었는데 올해부터는 모든 질환으로 지원 대상이 확대되고 지원 금액도 연간 3000만 원에서 5000만 원으로 크게 상향 조정됐습니다.
--기존 6대 중증질환--
암, 심뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상질환, 중증외상, (입원진료)모든 질환
--개정--
(외래진료) 모든 질환
(입원진료) 모든 질환
지원 기준은 본인 부담 의료비의 연 소득 대비 15% 초과에서 10% 초과로 낮췄습니다.
재산 기준은 5억 4000만 원에서 7억 이하로 완화해서 본인의 연 소득의 10%가 넘는 과도한 의료비 발생 시 5000만 원까지 혜택을 받을 수 있습니다.
3. 건강보험 자격과 부과 제도
외국인 건강보험 무임승차를 막기 위하여 6개월 이상 국내 체류 시에만 건강보험 혜택을 받을 수 있습니다.
중국인 같은 경우 5년간 2조 5천 억, 1인당 119만 원 정도 건강보험 혜택을 받아 우리 국민이 낸 건강보험료로 중국인이 공짜로 혜택을 받거나 할인을 받아 매년 건강보험료가 오르는 폐단이 있었습니다.
우리나라 동포들 중 국적이 외국으로 한국에 일시적 귀국자로 잠시 가족의 피부양자로 등록되어 건강보험 혜택을 받고 다시 외국으로 돌아가는 사례가 굉장히 많습니다.
이도 마찬가지로 우리나라에 6개월 이상 체류해야 자격을 부여받을 수 있습니다.
또한 건강보험 도용 사례도 자주 발생합니다.
주민등록번호만 외워 병원에서 신분 확인 절차없이 진료를 받을 수 있기 때문에 작년에만 적발된 금액이 5억 원이 넘었습니다.
그래서 내년 5월부터는 병원에서 신분 확인 절차를 거치고 국민들 자신이 도용을 확인할 수 있도록 진료내역 확인 서비스를 문자나 SNS로 발송하여 부정 사용이 있을 경우 신고할 수 있도록 합니다.
4. 건강보험 남용 방지 강화
최근까지는 과다한 진료 남용에 대하여 관리를 따로 하지 않았습니다.
그래서 가벼운 질병에도 실손 보험 처리를 하여 과다하게 병원 진료를 받는 사례가 빈번했습니다.
앞으로 의료 기관 이용이 연간 365회를 초과하면 본인 부담률을 90% 이상으로 적용할 예정입니다.
또 이렇게 과다하게 병원 진료를 이용하는 사람들도 따로 관리한다고 합니다.
5. 본인부담 상한제 개선
소득에 따라 본인 부담금이 크게 달라집니다.
소득 일 구간 평균 환급액이 2021년 기준 107만 원이라면 7구간은 312만 원으로 세 배 가까이 소득 하위층과 상위층 사이에 차이가 많이 나는데요.
이를 해결하기 위해 현재 소득 하위층에만 적용되던 요양병원 장기 입원 별도 환급 상한을 소득 상위층에도 적용하고, 소득 상위 30%에 해당하는 5~7구간 상한액을 기존 연평균 소득의 8%에서 10%로 인상합니다.
상급종합병원에서 경증질환 치료는 환급 대상에서 제외하고 앞으로는 조금 아픈데 무조건 큰 병원에 가는 경우 본인 부담 상한제 혜택을 받지 못할 수도 있습니다.
이외에도 약품비 관리, 중증질환 치료제 보상 확대, 요양병원 관리 개선, 보험료 부과.징수 관리 강화, 건강보험 불법행위와 비급여 관리 강화 등을 건강보험정책심의위원회에서 관리하고 안정적인 건강보험 기금 관리를 위해 건강보험제도를 꾸준히 개선할 예정입니다.
앞으로 달라질 건강보험 제도를 잘 숙지하셔서 잘 이용하시기 바랍니다.